Baza wiedzy: Opatrunki
Odleżyny - przyczyny i występowanie
Odleżyny – przyczyny i występowanie Odleżyny to problem występujący i znany od stuleci. Termin odleżyna po raz pierwszy pojawił się w 1420 i pochodził od łacińskiego słowa decumbo, co oznaczało leżeć płasko.W przeszłości dla tego schorzenia stosowano różne określenia: wrzody niedokrwienne ( ischemic ulcers ), owrzodzenia troficzne ( trophic ulcers ). Obecnie akceptowana i powszechnie używana jest nazwa owrzodzenia odleżynowe ( pressure ulcers). Odleżyny występują zwykle u przewlekle chorych, unieruchomionych pacjentów przebywających w wielu oddziałach szpitalnych, domach opieki. To unieruchomieni wraz z dodatkowymi czynnikami działającymi na skórę jest przyczyną niedokrwienia i rozwoju odleżyn. Według definicji, odleżyna to poprzedzone odczynem rumieniowym, przechodzące w owrzodzenie ognisko martwicy, które powstaje na skutek działania ucisku, tarcia i sił ścinających. Bezpośredni ucisk zamyka dopływ krwi do skóry i powoduje niedokrwienie i śmierć tkanek. Siły ścinające, pojawiające się gdy np. pacjent leży uniesionym tułowiem powodują odcięcie unaczynienia w szerokim obszarze skóry, co jest przyczyną śródnabłonkowych uszkodzeń w mikrokrążeniu. Tarcie mechaniczne powoduje bezpośrednie uszkodzenie skóry. Wypadkową działania tych trzech sił jest powstająca rana. Najczęstszym miejsce występowania odleżyn są okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt. Zmiany te mogą dotyczyć innych obszarów skóry, jak: uszy, łopatki, grzbiet i potylica. Za najbardziej użyteczny system oceny stopnia zaawansowania odleżyn autor uważa stosowany w Katedrze i klinice Medycyny Paliatywnej pięciostopniowy podział według Torrance’a: - stopień I – blednące zaczerwienienie – reaktywne występuje przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone; - stopień II – nieblędnące zaczerwienienie – rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku. Spowodowane jest uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchowny obrzęk oraz uszkodzenia naskórka i pęcherze. Zwykle towarzyszy temu ból; - stopień III – uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek; - stopień IV – uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepica małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarna martwicą; - stopień V – zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące się komunikować między sobą. W ramie znajdują się rozpadające masy tkanek o czarna martwica. Szczególnie zagrożeni ryzykiem powstawania odleżyn są pacjenci przebywający w opiece długoterminowej, na oddziałach neurologicznych, rehabilitacyjnych, pacjenci, którzy zostają unieruchomieni np. po zabiegach operacyjnych, pacjenci oddziałów intensywnej opieki medycznej, chorzy w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej. Powstające odleżyny utrudniają pielęgnację chorego. Mogą też powodować szereg powikłań i dodatkowych dolegliwości, jak np. ból, nieprzyjemny zapach, krwawienie lub zakażenie mogące być przyczyna śmierci. Patofizjologia powstawania odleżyn Odleżyna powstaje głównie jako efekt dwóch procesów: zamknięcia światła naczyń krwionośnych przez ucisk działający z zewnątrz i śródbłonkowych uszkodzeń w mikrokrążeniu spowodowanych siłami ścinającymi. Te dwa procesy zachodzące często jednocześnie powodują serie patofizjologicznych zmian prowadzących do uszkodzenia skóry i pojawienia się odleżyny. Często dołącza się do tego tarcie, które bezpośrednio uszkadzać może skórę. W patogenezie odleżyn ważne jest zarówno długotrwałe działanie niewielkiego ucisku, jak i nawet krótkotrwałe działanie silniejszego. Do uszkodzenia skóry może dojść w wyniku powtarzającego się ucisku, przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry, powodującego uszkodzenie śródbłonka i zakrzepy płytkowe. Nawet umiarkowany ucisk, nie przekraczający granic fizjologicznych, może spowodować uszkodzenie skóry, jeżeli się często powtarza. Drugim czynnikiem odpowiadającym za powstanie odleżyny są siły ścinające. W odróżnieniu od ucisku działającego prostopadle do powierzchni skóry, działają one w płaszczyźnie równoległej i powodują jej przesuwanie względem struktur położonych głębiej. Jest niemożliwe by te dwie siły działały oddzielnie. Efektem tego jest zamknięcie dopływu krwi do rozległych obszarów skóry, co ma gorsze skutki niż ucisk bezpośredni. Istnieje szereg zewnętrznych i wewnętrznych czynników predysponujących, które zmniejszają indywidualną tolerancję skóry na działające siły. Czynniki zewnętrzne Czynniki zewnętrzne są to pochodzące z otoczenia pacjenta, opisywane wcześniej, ucisk bezpośredni, tarcie i siły ścinające, jak również wilgoć, mocz i kał, które są czynnikami uszkadzającymi skórę. Czynniki wewnętrzne Czynniki wewnętrzne są specyficzne dla indywidualnego chorego i upośledzają zdolność skóry do odpowiedzi na działające siły, wpływając na czucie, przepływy tkankowe i metabolizm skóry. Należą do nich: stan zdrowia i odżywianie, typ budowy ciała, ruchomość, nieotrzymanie moczu i stolca, czynniki neurologiczne, np. zaburzenia czucia, czynniki naczyniowe, np. cukrzyca i miażdżyca. Stan ogólny i odżywianie są kluczowe dla procesów zachodzących w organizmie, w tym szczególnie dla prawidłowego metabolizmu tkanek. Złe odżywianie hamuje procesy naprawy tkankowej i powoduje również, że tkanka jest mniej odporna na uszkodzenie. Wyniszczony pacjent, u którego obserwujemy zanik tkanki podskórnej, jest bardziej zagrożony ryzykiem powstania odleżyn, szczególnie w miejscach wyniosłości kostnych. Typ budowy jest ważny zarówno u pacjenta wyniszczonego, u którego istnieje większy nacisk w miejscach wyniosłości kostnych i ścięgien, jak i u pacjenta otyłego, który jest może lepiej chroniony przed uciskiem, lecz narażony na większe ryzyko pojawienia się sił ścinających i problemów z prowadzeniem odpowiedniej profilaktyki. Ograniczenie ruchomości chorego powoduje brak spontanicznie pojawiającej się redystrybucji ciśnienia w miejscach ucisku i sprzyja rozwojowi odleżyn w tych miejscach. Nieotrzymanie moczu lub stolca może powodować macerację skóry, co powoduje jej chemiczne i mechaniczne uszkodzenie i może to być przyczyną infekcji, szczególnie gdy działają tarcie i siły ścinające. Czynniki neurologiczne i naczyniowe powodują zaburzenia w skórze i mięśniach, wpływając na ich funkcjonowanie i perfuzję tkankową. Jakkolwiek ciśnienie i siły ścinające są ciągle uznawane za główną przyczynę uszkodzenia tkanek i powstawanie odleżyn, to analiza ich roli oraz obecność i wpływ innych czynników predysponujących, wskazuje na wieloczynnikowość i wielowymiarowość tego procesu. Wpływ tych czynników na powstawanie odleżyn nie jest dostatecznie wyjaśniony i wymaga dalszych badań.